mr.sc. Marinela Bakotin Jakovac dr. med, specijalist ginekologije i opstetricije

Prijevremeni porođaj

Trudnoća traje 280 dana tj. 40 tjedana računajući od prvog dana posljednje menstruacije ili 2 tjedna manje ako se računa od dana začeća kojeg zna mali broj žena. Zato je jedini pouzdni podatak prema kojem računamo trajanje trudnoće prvi dan posljednje menstruacije. Svaki porođaj koji uslijedi nakon 22. tjedna, a ranije od navršenih 37 tjedana je prijevremeni bez obzira na masu djeteta.

5 – 15 % trudnoća završava prijevremeno. Učestalost ponavljajućih prijevremenih porođaja je 15–30% nakon jednog prijevremenog porođaja, a povećava se nakon dva prijevremena porođaja.

Ono što posebno zabrinjava kod prijevremnih poroda je veća učestalost respiracijskih, neuroloških i metaboličkih problema kod prijevremeno rođene djece koji mogu trajati doživotno.

Postoje tri vrste prijevremenih poroda:

1. Spontani prijevremeni porod koji započinje kontrakcijama bez prsnuća plodovih ovoja
2. Prijevremeno prsnuće vodenjaka prije termina (PRVP) – porođaj započinje pucanjem vodenjaka bez kontrakcija
3. Ijatrogeni ili izborni prijevremeni porođaj koji je medicinski indiciran zbog komplikacija u trudnoći npr.infekcija, Sy Hellp, kolestaza, preeklampsia , zastoj rasta fetusa i sl.

Prijevremeni porođaj jedan je od najčešćih razloga hospitalizacije trudnica. Točna dijagnoza omogućava odgovarajuća postupanja koja umanjuju komplikacije prijevremenog poroda kao što su antenatalna kortikosteroidna terapija, profilaksa BHSB infekcije, primjena magnezijevog sulfata radi neuroprotekcije i prebacivanje u ustanovu s odgovarajućom razinom skrbi za novorođenče.

Uzroci prijevremnih poroda su do danas uglavnom nepoznati, no patogenetski se najčešće povezuju s infekcijom, stresom ili hipoksijom.  Zna se da spontani prijevremeni porođaj počinje tjednima prije nego trudnica postane svjesna da se nešto događa. Zato 70 – 80 % trudnica dolazi na pregled u trenutku kada je prijevremeni porođaj davno započeo i teško ga se može zaustaviti.

Zato se tijekom trudnoće od 18. do 24. tjedna trudnoće radi cervikometrija, tj mjerenje dužine i procjena oblika i tvrdoće grlića. Normalan nalaz je T oblik, duljina od 4 cm i tvrd grlić. Ako je bilo koja od ove tri karakteristike izmjenjena, postoji veća mogućnost prijevremeog poroda. Takvim ženama se savjetuje mirovanje i češće kontrole na kojima nije nužno raditi digitalni vaginalni pregled s obzirom da tako možemo još više povećati rizik za prijevremni porod zbog ev. infekcije. Dovoljna je cervikometrija. Za žene s jednoplodnim trudnoćama i poviješću prethodnog prijevremenog porođaja preporučuje se serijsko mjerenje dužine vrata maternice.

Iako se uvijek preporučuje mirovanje, niz studija ukazuje da ležanje u krevetu nije korisno. Dok mirovanje u krevetu poboljšava uteroplacentarni protok krvi i može dovesti do blagog porasta tjelesne težine, nema dokaza da smanjuje učestalost prijevremenog porođaja, čak i kod žena sa skraćenim grlićem maternice.  Nadalje, mirovanje u krevetu ima potencijalne štete: čini se da povećava rizik od tromboembolijskih događaja, ima jasne negativne psihosocijalne učinke i dovodi do smanjenja kondicije.

Infekcija se navodi kao jedan od čestih razloga prijevremenog poroda, ali ni za to nemamo čvrstih dokaza. Zato se kod svih trudnica treba napraviti urinokultura u počeku trudnoće jer prisustvo bakterija u urinu trudnice bez prisutnih simptoma treba liječiti antibioticima. Cervikalni brisevi u trudnoći nisu osnovni dio obrade. Rade se samo kod sumnje na infekciju ili kod žena sa povećanim rizikom za prijevremeni porod. Davanje antibiotika zbog prevencije prijevremenog poroda bez dokazane infekcije nema smisla.

Povećana fizička aktivnost u smislu vježbanja koje je umjereno i prilagođeno trudnoći također ne povećava rizik od prijevremenog poroda kao ni spolni odnos.

Najvažniji dio prevencije prijevremenog poroda je dobra antenatalna skrb. Veću učestalost prijevremenih poroda očekujemo kod starijih trudnica i trudnica koje su premlade, kao i kod žena sa ranije učinjenim zahvatima na grliću  maternice – LLETZ, konizacija. Isto tako, žene koje imaju prirođene malformacije maternice, npr. dvoroga maternica, imaju miom na maternici ili imaju višeplodnu trudnoću sklonije su prijevremnim porodima.

Kad bi poznavali razlog prijevremenih poroda bilo bi lakše pravovremeno reagirati.

Postoji više lijekova koji se primjenjuju za prevenciju i zaustavljanje prijevremnih poroda. Načini djelovanja su im različiti, ali nijedan od navedenih lijekova nema zadovoljavajuću učinkovitost kod prijevremenih poroda koji su u poodmakloj fazi.

Jedan od najstarijih lijekova koji se upotrebljavao je bio etilni alkohol koji djeluje kao tokolitik (lijek koji umanjuje i zaustavlja trudove). Koristio se u povijesti, ali je njegova uporaba prekinuta zbog fetalnog alkoholnog sindroma. Tako je nastala poznata uzrečica „pijan k’o majka“. Ovo su bila sasvim opravdana pijanstva.

Postupak kod žena sa prijevremenim porodom:

Trudnicu je nužno hospitalizirati u centru koji može omogućiti skrb prijevremeno rođenog djeteta.

Tokolitični lijekovi se ordiniraju  da bi odgodili porođaj kako bi kortikosteroid koji se daje majci mogao postići svoj maksimalan učinak na fetus i njegovu zrelost. Kortikosteroidna terapija smanjuje neonatalni morbiditet i mortalitet vezan uz prijevremeni porođaj.

Daju se antibiotici za kemoprofilaksu beta hemolitičkog streptokoka grupe B.

Magnezijev sulfat  se primjenjuje kod  trudnoća u razdoblju od 24. do 32. tjedna gestacije. Izloženost magnezijevom sulfatu u maternici pruža neuroprotekciju protiv cerebralne paralize i drugih vrsta teških motoričkih disfunkcija u prijevremeno rođene djece.

Terapija antibioticima nema ulogu u liječenju akutnog prijevremenog porođaja u nedostatku dokumentirane infekcije.

Liječenje prijevremenih poroda se svodi na njegovo spriječavanje, odnosno na simptomatsko prekidanje već započetih trudova – tzv. tokoliza. Ako žena ima kontrakcije treba razlučiti radi li se o tzv. lažnim kontrakcijama ili one imaju učinak na napredovanje poroda. Uspjeh u zaustavljanju pravih kontrakciija se postiže u manje od trećine trudnoća.

Ono što nas posebno obeshrabruje je da tokom niza godina i različitih pokušaja liječenja prijevremenih poroda nismo postigli neki veći pomak u smanjenju broja prijevremeno rođene djece.

Doktore, hitno!